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促甲状腺激素 (TSH)

垂体发给甲状腺的「工作指令」。它与甲状腺激素反向变化：TSH 偏高通常提示甲状腺功能不足，偏低则提示功能过强或补充过量。

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成人常见参考范围: 0.27 – 4.2 mIU/L
参考范围因实验室、检测方法、性别和年龄而异。以你自己报告上印的范围为准。

促甲状腺激素是什么？

促甲状腺激素 (TSH) 由大脑底部的垂体分泌，而不是甲状腺本身。它的任务是指挥甲状腺合成并释放甲状腺素 (T4) 和三碘甲状腺原氨酸 (T3)。当甲状腺激素不足时垂体会加大 TSH 分泌，充足时则减少，所以 TSH 要「反着读」：它反映的是垂体需要多用力地催促甲状腺，因而成为判断甲状腺是否胜任工作的一个异常灵敏的指标。

促甲状腺激素由什么构成、从哪里来？

促甲状腺激素 (TSH) 是一种分子量约 28 kDa 的糖蛋白，由两条链组成：一条 α 亚基与黄体生成素 (LH)、卵泡刺激素 (FSH) 和妊娠激素 hCG 共用，另一条 β 亚基则为 TSH 独有并决定其活性。现代第三代免疫检测法可测到约 0.01 mIU/L，因此能把「被抑制」的 TSH 与「只是偏低」区分开。共用 α 亚基在临床上有实际意义：孕早期极高的 hCG 会轻微刺激甲状腺，从而把 TSH 压低。

促甲状腺激素在身体里起什么作用？

TSH 处在一条反馈回路的中央：下丘脑释放促甲状腺激素释放激素 (TRH)，促使垂体释放 TSH，TSH 再促使甲状腺释放 T4 和 T3，而 T4、T3 反过来关闭 TRH 和 TSH 的分泌。这种关系不是线性而是对数关系——游离 T4 只下降 20%，TSH 大约就会翻一倍——所以 TSH 会把甲状腺输出的微小变化放大，并且远在 T4 离开参考范围之前就已经变动。正是这种放大作用，让 TSH 成为甲状腺功能的常规首选检测，也让「TSH 正常」在多数成年人中基本排除原发性甲状腺问题。这条回路的反应很慢：甲状腺激素供给发生任何变化后，TSH 需要 6–8 周才会稳定在新的水平。

促甲状腺激素偏高意味着什么？

TSH 偏高通常意味着甲状腺功能不足，垂体在加大力度催促——这就是原发性甲状腺功能减退，它比其他任何解释都常见得多。如果 TSH 升高而游离 T4 仍然正常，这种状态称为亚临床甲减；它很常见，也常常是一过性的。2012 年美国甲状腺学会/美国临床内分泌医师学会 (ATA/AACE) 指南对 TSH 高于 10 mIU/L 与轻度升高的处理有所区别，并建议在得出结论前先复查确认。因此，单次升高的含义是「再查一次」，而不是「甲状腺已经衰竭」——非甲状腺疾病、检测干扰和正常衰老都可能造成一过性或轻度的升高。

常见原因:

  • 桥本自身免疫性甲状腺炎，是碘充足地区甲减最常见的原因；甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 通常呈阳性。
  • 碘缺乏；或者不那么直观的碘过量——来自海带类补充剂或含碘药物——它同样可以关闭甲状腺激素的合成。
  • 重大疾病的恢复期，TSH 会反弹到正常以上并持续数周。
  • 抑制甲状腺的药物，包括锂盐、胺碘酮、干扰素及部分肿瘤免疫治疗药物；或既往甲状腺手术、放射性碘治疗。
  • 对正在服用甲状腺激素替代治疗的人：剂量已不足以满足需要、漏服，或把药片与铁剂、钙剂、咖啡或质子泵抑制剂同服——这些都会减少药物吸收。
  • 实验室假象：嗜异性抗体或「巨 TSH」复合物会在甲状腺毫无问题的情况下给出高读数。当 TSH 与临床情况完全对不上时需要考虑。

促甲状腺激素偏低意味着什么？

TSH 偏低通常意味着血液中的甲状腺激素比垂体所需的更多，于是垂体「安静」下来——要么是甲状腺功能亢进，要么是甲状腺激素的补充剂量超过了身体需要。TSH 低而游离 T4、T3 正常称为亚临床甲亢，Biondi 与 Cooper 2008 年发表于 Endocrine Reviews 的综述指出，持续被抑制的 TSH (尤其低于 0.1 mIU/L) 与老年人的心房颤动和骨质流失相关。有两种情况方向相反：孕早期 TSH 轻度偏低属于生理现象；而罕见的中枢性甲减是垂体本身出了问题，此时 TSH 偏低或「假性正常」，而游离 T4 偏低。

常见原因:

  • Graves 病 (抗体直接刺激甲状腺)，或一个乃至多个自主功能亢进的甲状腺结节。
  • 甲状腺炎——病毒感染后、产后或药物诱发——会把储存的激素释放出来，使 TSH 被抑制数周，随后常常转为 TSH 升高，最后才恢复。
  • 甲状腺激素替代剂量超过当前需要，包括甲状腺癌术后的有意抑制治疗。
  • 孕早期 (hCG 刺激甲状腺)；严重的非甲状腺疾病；以及糖皮质激素或多巴胺治疗。
  • 大剂量生物素补充剂，会造成 TSH 假性偏低同时游离 T4 假性偏高——这种组合在化验单上与 Graves 病一模一样。

除了疾病，什么会让促甲状腺激素波动？

采血时间 双向影响
TSH 有昼夜节律：在午夜至凌晨达到高峰，傍晚降到最低。同一个人下午采血的数值可比早晨低 20–30%，足以让一个临界结果跨过阈值。
生物素 (维生素 B7) 补充剂 使其降低
生物素并不改变甲状腺功能，但许多 TSH 检测方法依赖生物素-链霉亲和素结合，血液中的生物素会与之竞争。2017 年发表于 JAMA 的一项研究发现，健康志愿者每天服用 10 mg 生物素一周后，甲状腺检测结果即出现假性异常。护发、护肤、护甲类产品中的剂量常常远高于此。
近期患病、手术或住院 双向影响
任何重大疾病期间，身体都会下调甲状腺信号，TSH 可能偏低；恢复期又会反弹到偏高。两者都不反映甲状腺本身，这种模式称为非甲状腺疾病综合征或「正常甲状腺病态综合征」。急性病期间测得的甲状腺功能一般被认为无法解读。
妊娠 双向影响
孕早期 hCG 刺激甲状腺，TSH 下降，有时会低于非妊娠参考范围；到孕中、晚期又回升。2017 年美国甲状腺学会 (ATA) 妊娠指南要求使用按孕期区分的参考范围，因此用普通成人范围来解读孕期结果，很容易在两个方向上都判断错误。
糖皮质激素、多巴胺及其他药物 双向影响
糖皮质激素 (包括泼尼松疗程和大剂量吸入激素)、多巴胺和生长抑素类似物会抑制 TSH 释放。胺碘酮、锂盐、干扰素和免疫检查点抑制剂则直接干扰甲状腺本身，可使 TSH 向任一方向变化。二甲双胍会使甲减患者的 TSH 略微降低。
睡眠不足、年龄与体重 双向影响
通宵不睡会削弱夜间 TSH 高峰，使次日早晨的数值偏低。另一方面，正常 TSH 分布随年龄上移——70 岁以上的人 TSH 轻度偏高常常并不是疾病；肥胖也会通过瘦素使 TSH 小幅升高，减重后数值会自行回落，无需任何甲状腺治疗。

哪些饮食会影响促甲状腺激素？

  • 从加碘盐、乳制品、鸡蛋、鱼类和海产品中获得充足的碘 — 有助于 证据充分
  • 大量食用海带、海苔零食或海带汤——碘过量会抑制易感人群的甲状腺激素合成 — 升高 证据中等
  • 含硒食物，如巴西坚果、鱼类、鸡蛋和全谷物 — 有助于 证据中等
  • 大豆和生的十字花科蔬菜——只有在碘摄入本来就不足时才有实际影响 — 升高 新兴证据

哪些补剂与促甲状腺激素有关？

碘 (Iodine) 证据充分
碘是甲状腺激素的原料，在摄入确实不足的情况下，补足碘可使 TSH 恢复正常。这种关系呈 U 形：摄入量远超需要时同样会升高 TSH，因为大剂量碘负荷会暂时关闭激素合成。某个人是否需要额外补充取决于饮食和所在地区，所以这里不给出通用剂量。
常见剂量: 不给出通用剂量
注意事项: 桥本甲状腺炎或结节性甲状腺疾病患者额外补碘，可能诱发甲减或甲亢。 海带和海藻胶囊的碘含量差异极大且常常很高，标签往往不反映实际含量。 妊娠期碘需要量增加，2017 年 ATA 妊娠指南对此有专门建议——应遵循医生的意见而不是通用规则。
硒 (Selenium) 新兴证据
硒是激活甲状腺激素的脱碘酶以及保护腺体的抗氧化酶的组成成分。在自身免疫性甲状腺炎中，试验显示它能降低甲状腺过氧化物酶抗体水平，但几乎没有证据表明它能改变 TSH 或阻止进展，抗体下降本身也尚未被证明具有临床意义。
常见剂量: up to 200 µg/day
注意事项: 「够用」与「过量」之间的余地很小：长期每天摄入超过约 400 µg 会引起脱发、指甲脱落、恶心和神经症状。 一项大型预防试验发现，被随机分到硒组的人 2 型糖尿病更多，因此不缺硒的人长期补硒并非显然无害。
生物素 (维生素 B7) (Biotin (vitamin B7)) 证据充分
生物素对甲状腺没有任何作用，列在这里只是作为提醒。大剂量生物素 (以护发、护肤、护甲名义销售，医学上也用于多发性硬化) 会干扰 TSH 和甲状腺激素的免疫检测，造成 TSH 假性偏低、游离 T4 假性偏高，两者合在一起与甲亢的化验结果完全一样。
常见剂量: 不给出通用剂量
注意事项: 实验室和检测试剂厂商一般建议在甲状腺抽血前至少停用生物素 48–72 小时，剂量很高时需要更久。 复合维生素和 B 族维生素产品中的含量通常小到不会干扰，但「护发护甲」配方常含 5–10 mg，是每日需要量的数百倍。

运动如何影响促甲状腺激素？

规律的中等强度有氧运动 证据中等
运动量: 每周 150 分钟中等强度，与一般健康建议一致。
预期效果: 对甲状腺健康的人，运动不会明显改变 TSH，也不能治疗甲状腺疾病。它在这里的价值是间接的：对抗甲减伴随的体重增加、乏力和 LDL-C 升高，并改善肥胖中把 TSH 推高的胰岛素抵抗。
训练量极大而能量摄入不足 证据中等
运动量: 这是一种需要识别的模式而非训练处方：高强度训练与限制饮食并存的耐力运动员和节食者。
预期效果: 持续的能量不足会降低 T3，也可能降低 TSH，这是身体节约能量的适应反应——与饥饿状态下的反应相同。当能量摄入与训练量匹配后数值会恢复，这并不是甲状腺疾病。

哪些生活方式因素会影响促甲状腺激素？

吸烟 证据充分
吸烟会使普通人群的 TSH 略微降低，使 Graves 病的风险大约翻倍，并且是甲状腺眼病最重要的可改变危险因素。戒烟是对甲状腺健康证据最明确的一项生活方式改变。
作息规律 证据中等
TSH 主要在夜间释放，所以夜班、时差和睡眠不足会削平它的节律，改变早晨的数值。作息时间稳定，才能让多次 TSH 结果之间具有可比性。
体重 证据中等
肥胖会使 TSH 小幅升高，而甲状腺本身并没有问题，减重后数值往往会下降。BMI 偏高、甲状腺抗体阴性的人出现 TSH 轻度升高，更多是体重的结果，而不是体重增加的原因。

检测促甲状腺激素前需要注意什么？

  • 由于昼夜节律，早晨在固定时间采血的结果最具可比性；不需要空腹。
  • 抽血前两三天内服用过生物素补充剂会破坏结果。实验室一般要求抽血前暂停服用，并告知医生。
  • 重大疾病、手术或住院期间及之后约六周内测得的甲状腺功能反映的是疾病本身，而不是甲状腺。
  • 2012 年 ATA/AACE 指南建议在甲状腺激素剂量调整后 4–8 周复查 TSH，因为反馈回路需要这么久才能稳定。更早检测量到的是过渡过程，而不是新的稳态。
  • 妊娠期的结果应对照按孕期区分的参考范围解读；申请单上注明妊娠状态很有必要。
  • 首次异常的 TSH 需要复查确认——通常同时加测游离 T4 和甲状腺抗体——之后才会被当作诊断依据。

参考文献

  1. Garber JR et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid 2012 — https://doi.org/10.1089/thy.2012.0205
  2. Biondi B, Cooper DS. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008 — https://doi.org/10.1210/er.2006-0043
  3. Ross DS et al. 2016 American Thyroid Association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid 2016 — https://doi.org/10.1089/thy.2016.0229
  4. Li D et al. Association of biotin ingestion with performance of hormone and nonhormone assays in healthy adults. JAMA 2017 — https://doi.org/10.1001/jama.2017.13705
  5. Alexander EK et al. 2017 guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid 2017 — https://doi.org/10.1089/thy.2016.0457

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