甘油三酯 (TG)

甘油三酯是什么？

甘油三酯 (TG) 是身体储存和运输脂肪的主要形式：三个脂肪酸连接在一个甘油骨架上。在血液中，它装在富含甘油三酯的脂蛋白里运输——一种是肠道在餐后组装的乳糜微粒，另一种是肝脏全天候输出的极低密度脂蛋白 (VLDL)。化验值是所有颗粒中甘油三酯的总量，所以它随进食、饮酒和最近几天的生活状况的波动，远比胆固醇大得多。

甘油三酯由什么构成、从哪里来？

空腹样本中几乎所有甘油三酯都在 VLDL 里，LDL 和 HDL 中只有少量；餐后乳糜微粒加入，并可能在数小时内占据主导。检测方法是先把甘油三酯水解成甘油再测甘油，所以样本中原本就存在的游离甘油——剧烈运动、应激或某些静脉输液会使其升高——除非方法作了校正，否则会被算作甘油三酯。

甘油三酯在身体里起什么作用？

甘油三酯把脂肪酸送到肌肉作为燃料、送到脂肪组织储存；毛细血管壁上的脂蛋白脂酶在胰岛素的激活下，把脂肪酸从经过的颗粒上拆下来。当胰岛素作用受损时，整个系统会「堵车」：脂肪组织向肝脏释放更多脂肪酸，肝脏输出更多 VLDL，清除减慢，于是甘油三酯升高，同时 HDL-C 下降、LDL 颗粒变得小而密。Nordestgaard 和 Varbo 2014 年在《柳叶刀》综述的遗传学与队列证据表明，富含甘油三酯的残粒中的胆固醇是动脉粥样硬化的病因性因素，而不只是标志物，因为残粒和 LDL 一样能进入动脉壁。极高的甘油三酯还带来另一个独立的危险——急性胰腺炎——大约超过 10 mmol/L (885 mg/dL) 时就成为现实威胁。

甘油三酯偏高意味着什么？

甘油三酯升高最常见的含义是胰岛素抵抗——内脏脂肪过多、精制碳水化合物和酒精摄入偏高、缺乏运动，或 2 型糖尿病——因此要与 HDL-C、腰围和血糖一起解读，而不是单独看。2018 年 AHA/ACC 指南把持续的空腹甘油三酯 ≥ 1.7 mmol/L (150 mg/dL) 视为风险增强因素；2011 年 AHA 科学声明把 2.3–5.6 mmol/L (200–499 mg/dL) 归为「高」，≥ 5.6 mmol/L (500 mg/dL) 归为「极高」——在极高范围内，预防胰腺炎成为首要目标。单次升高的分量有限，因为甘油三酯的日间波动比任何其他血脂都大；通常的第一步是在标准条件下复查。

常见原因:

• 超重伴内脏脂肪过多、胰岛素抵抗、糖尿病前期或 2 型糖尿病——迄今最常见的原因。
• 精制碳水化合物和糖摄入偏高的饮食，尤其是含糖饮料中的果糖，肝脏会把它直接转化为甘油三酯。
• 饮酒，它增加肝脏甘油三酯合成并减慢清除；效应呈剂量依赖，在本就易感的人身上更明显。
• 药物，包括口服雌激素、异维 A 酸、糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、非选择性 β 受体阻滞剂、部分抗精神病药、他莫昔芬和部分抗逆转录病毒药。
• 甲状腺功能减退、慢性肾病、肾病综合征和妊娠。
• 遗传性疾病——家族性高甘油三酯血症、家族性混合型高脂血症，以及罕见的脂蛋白脂酶缺乏症，后者从儿童期起数值就可超过 10 mmol/L。

甘油三酯偏低意味着什么？

甘油三酯偏低几乎总是无关紧要，通常反映的是体型偏瘦、胰岛素敏感、经常运动的状态，或者极低脂饮食。少数例外是无法解释的低值，尤其在总胆固醇同时偏低时：乳糜泻或胰腺外分泌功能不全导致的吸收不良、营养不良、甲状腺功能亢进，以及无 β 脂蛋白血症等载脂蛋白 B 的罕见遗传缺陷。在这些情况下，甘油三酯只是一个指向别处的旁观者，本身并不是问题。

常见原因:

• 体型偏瘦、经常运动、胰岛素敏感的代谢状态。
• 此前几天的极低脂或低热量饮食。
• 甲状腺功能亢进，它会加快脂蛋白清除。
• 吸收不良或营养不良。
• 载脂蛋白 B 的罕见遗传缺陷。

除了疾病，什么会让甘油三酯波动？

空腹与否——影响最大的单一因素 使其升高

普通一餐后甘油三酯平均升高约 0.3 mmol/L，约 4 小时达峰；一顿油腻的大餐可以让空腹值翻倍。2016 年 EAS/EFLM 联合声明接受常规血脂检测不空腹，但建议非空腹甘油三酯超过 5 mmol/L (440 mg/dL) 时空腹复查。解读结果时必须知道采血时是否空腹。

此前几天的饮酒 使其升高

前一晚饮酒就可能使次日早晨的空腹甘油三酯明显升高；周末大量饮酒可以把平时并不起眼的数值推进「高」的范围。在有胰岛素抵抗或遗传倾向的人身上，这个效应要大得多。

前一周吃了什么 双向影响

连续几天的高碳水或高糖饮食会升高空腹甘油三酯，连续几天限制碳水化合物则会降低它，所以这个数值反映最近一周的饮食，不亚于反映底层代谢。假期、宴席或一段饮食异常之后测的结果，描述的是那段时间，而不是基线。

此前 24 小时内的运动 使其降低

单次较长时间的运动可以让之后一天左右的甘油三酯下降，对照研究中降幅约 20%，机制是脂蛋白脂酶活性增加。在一次异常长的跑步或骑行后的次日早晨采血，会低估平时的水平。

日常生物学波动 双向影响

甘油三酯是常规血脂中个体内波动最大的一项，即便在完全相同的空腹条件下也有约 20%。同一个人的两次结果仅凭偶然就可能相差 20–30%，所以指南依据的是多次测量的平均值，而不是单次数值。

妊娠 使其升高

到妊娠晚期，甘油三酯会生理性地升高至原来的 2–3 倍，这是为胎儿供能的正常适应，产后数周内回到基线。孕晚期的数值不能与非孕期结果比较。

甘油三酯通常和哪些指标一起看？

极低密度脂蛋白胆固醇 (VLDL-C) 同一组套

VLDL 是运载大部分空腹甘油三酯的颗粒，VLDL 胆固醇通常直接从甘油三酯估算——以 mmol/L 计时除以 2.2，以 mg/dL 计时除以 5。这两个数字是同一批颗粒的两种视角。

高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 按比值解读

甘油三酯和 HDL-C 通过胰岛素抵抗朝相反方向变化，所以 TG/HDL-C 比值是胰岛素抵抗和小而密 LDL 的实用标志。「甘油三酯高 + HDL-C 低」正是代谢综合征的典型特征。

低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C) 下游

多数实验室用 Friedewald 公式从其他血脂计算 LDL-C，甘油三酯越高，该公式越不可靠，超过约 4.5 mmol/L (400 mg/dL) 时即失效。甘油三酯偏高还会使 LDL 变成更小、更致密的颗粒，同样的 LDL-C 数值风险更高。

糖化血红蛋白 (HbA1c) 上游

血糖控制和甘油三酯通过胰岛素抵抗共同变化；甘油三酯往往比 HbA1c 早数年升高，改善其中一项通常另一项也会改善。

谷丙转氨酶 (ALT) 下游

升高甘油三酯的那部分多余脂肪酸，同样会以脂肪的形式储存在肝脏里。ALT 与甘油三酯同时升高，提示代谢相关脂肪肝，两者的病因和改善方法是共通的。

谷氨酰转肽酶 (GGT) 可能干扰结果

GGT 与甘油三酯同时升高时，饮酒是最可能的解释，这会改变甘油三酯数值的含义，也改变让它下降的办法。

哪些饮食会影响甘油三酯？

• 减少含糖饮料、果汁和添加糖，尤其是果糖 — 降低 证据充分
• 减少饮酒；甘油三酯极高时暂停饮酒 — 降低 证据充分
• 用不饱和脂肪和全谷物替代精制碳水化合物——地中海饮食模式 — 降低 证据充分
• 每周两次深海鱼——三文鱼、鲭鱼、沙丁鱼 — 降低 证据中等
• 深夜的高脂大餐 — 升高 证据中等

哪些补剂与甘油三酯有关？

ω-3 脂肪酸 (EPA + DHA) (Omega-3 fatty acids (EPA + DHA)) 证据充分

海洋来源的 ω-3 脂肪酸减少肝脏 VLDL 生成并加快甘油三酯清除，较高摄入量下可使甘油三酯降低约 20–30%；效果随剂量和起始值升高而增大。处方级的纯化 EPA 在 REDUCE-IT 试验 (2019 年) 中减少了接受他汀治疗且甘油三酯偏高人群的心血管事件，而常规剂量的普通鱼油补充剂并未显示同样的结局获益。
常见剂量: 1-2 g/day of combined EPA and DHA
注意事项: 能明显降低甘油三酯的剂量高于普通补充剂用量，应在医生指导下使用，尤其是甘油三酯极高时。 近期试验发现较高摄入量与心房颤动风险小幅增加有关。 可能延长出血时间；正在服用抗凝或抗血小板药物者应先咨询医生。 含 DHA 的产品在甘油三酯极高的人群中可能略微升高 LDL-C。

烟酸 (大剂量) (Niacin (nicotinic acid, high dose)) 证据中等

药理剂量的烟酸通过减少脂肪组织释放脂肪酸和肝脏 VLDL 输出，可使甘油三酯降低 20–40%。但 AIM-HIGH 和 HPS2-THRIVE 试验发现，在他汀基础上加用烟酸没有心血管获益，现已很少为此目的使用。
常见剂量: 不给出通用剂量
注意事项: 有效剂量属于处方级别，不适合自行决定；复合维生素中的含量不会降低甘油三酯。 会升高血糖和尿酸，引起潮红，并可能损伤肝脏，缓释制剂尤甚。 在 HPS2-THRIVE 试验中，加用烟酸增加了严重不良事件，却没有减少心血管事件。

小檗碱 (黄连素) (Berberine) 新兴证据

小檗碱激活 AMPK 并改善胰岛素信号，小型试验报告它能在降血糖的同时降低甘油三酯。但这些试验周期短、样本小、质量参差，效应大小并不确定。
常见剂量: 不给出通用剂量
注意事项: 抑制 CYP3A4 和 P-糖蛋白，可能升高多种处方药的血药浓度——这是真实存在的相互作用风险。 与降糖药同用可能引起低血糖。 妊娠期、哺乳期及新生儿禁用；开始服用前应告知开具处方的医生。

运动如何影响甘油三酯？

规律的有氧运动 证据充分

运动量: 每周至少 150 分钟中等强度，或 75 分钟高强度，最好分散到大多数天，让每次运动的短期效应与下一次衔接。
预期效果: 有氧训练可使空腹甘油三酯降低约 10–20%，在所有常规血脂中，甘油三酯是运动能改变最多的一项。很大一部分效应是短期的——每次运动可让甘油三酯降低一到两天——所以规律性比强度更重要。

抗阻训练 证据中等

运动量: 每周 2–3 次，覆盖主要肌群。
预期效果: 抗阻训练本身能温和地降低甘油三酯，并通过改善胰岛素敏感性和在减重期间保住肌肉，与有氧训练形成叠加。

餐后步行 证据中等

运动量: 餐后不久开始，轻松步行 10–20 分钟。
预期效果: 餐后轻度活动可以削平餐后甘油三酯的升高，而餐后甘油三酯对心血管风险的预测力不低于空腹值。这是一个小而可重复、依从性特别好的干预。

哪些生活方式因素会影响甘油三酯？

在适用情况下减重 证据充分

减掉 5–10% 的体重可使甘油三酯下降约 20%，超过对其他任何血脂的作用，因为它直接减少了从内脏脂肪流向肝脏的脂肪酸。在各项血脂中，甘油三酯是评价减重成效最公平的一项。

饮酒 证据充分

酒精是少数能快速、大幅升高甘油三酯的饮食因素之一，戒酒往往是最大的单个可纠正因素。2011 年 AHA 科学声明特别强调限制饮酒，尤其在甘油三酯极高时。

睡眠与倒班 新兴证据

睡眠不足和昼夜节律紊乱在几天内就会恶化胰岛素敏感性，倒班工作者的甘油三酯也偏高。如果饮食没变而甘油三酯却在上升，值得检查睡眠和工作时间。

检测甘油三酯前需要注意什么？

• 要求空腹时，禁食 9–12 小时，只喝水；非空腹结果可用于筛查，但必须注明是非空腹。
• 检测前至少两到三天不饮酒，并保持平时的饮食——既不要大吃大喝，也不要异常严格。
• 采血前 24 小时内避免异常长时间或高强度的运动；运动后一天的效应会压低数值。
• 在据此采取行动之前，先在相同条件下复查确认升高。仅日间波动就能让甘油三酯变动 20–30%。
• 告知妊娠、近期患病和任何新用药——每一项都会改变结果的解读方式。

参考文献

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2. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 2014 — https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61177-6
3. Nordestgaard BG et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile — joint consensus statement from the EAS and EFLM. Eur Heart J 2016 — https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw152
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