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高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)

由高密度脂蛋白颗粒携带的胆固醇。数值偏低提示心血管风险升高，但单纯把数值抬高并不能预防心血管事件。

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成人常见参考范围: ≥ 1 mmol/L
参考范围因实验室、检测方法、性别和年龄而异。以你自己报告上印的范围为准。

高密度脂蛋白胆固醇是什么？

高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 是高密度脂蛋白颗粒——血液中最小、密度最高的脂蛋白——内部携带的胆固醇。它和 LDL-C 一样测的是「货物」而不是「车辆」：它报告的是 HDL 组分里装了多少胆固醇，而不是有多少个 HDL 颗粒、也不是这些颗粒工作得怎么样。这个区别如今至关重要，因为近十年的证据表明，保护作用取决于 HDL 颗粒「做什么」，而不是它们恰好装了多少胆固醇。

高密度脂蛋白胆固醇由什么构成、从哪里来？

HDL 颗粒以载脂蛋白 A-I (ApoA-I) 为骨架，常伴有 ApoA-II，包裹着由胆固醇酯和甘油三酯构成的小内核。它们是一个异质性很强的家族：从肝脏和肠道刚释放出来的、脂质很少的小盘状颗粒，到装满胆固醇的较大球形颗粒都有。实验室先沉淀或屏蔽含 ApoB 的颗粒，再测剩余的胆固醇，所以「HDL-C」实际上就是不在 LDL、VLDL 和乳糜微粒里的那部分胆固醇。

高密度脂蛋白胆固醇在身体里起什么作用？

HDL 最为人熟知的任务是胆固醇逆向转运：从外周细胞——包括动脉壁内的巨噬细胞——收集多余的胆固醇，运回肝脏经胆汁排出。HDL 颗粒还携带对氧磷酶-1 等抗氧化、抗炎的酶，并维护血管内皮功能。但 HDL-C 高并不能保证这些过程真的在发生。Voight 等人 2012 年发表于《柳叶刀》的孟德尔随机化研究发现，升高 HDL-C 的基因变异并不降低心梗风险；能大幅升高 HDL-C 的药物——烟酸、CETP 抑制剂——也没有相应减少心血管事件。因此，HDL-C 被视为代谢健康的「标志物」，它与胰岛素敏感、低甘油三酯、正常体重和不吸烟相伴而行，而不是一个可以单独拉动的「杠杆」。

高密度脂蛋白胆固醇偏高意味着什么？

HDL-C 偏高通常反映良好的代谢状态及其背后的习惯——规律运动、体重正常、不吸烟——这些习惯本身就有保护作用。但 HDL-C 本身并不是保护，而且它与结局的关系不是一条直线：Madsen 等人 2017 年发表于《欧洲心脏杂志》的哥本哈根队列分析显示，HDL-C 极高的人——男性约高于 2.5 mmol/L (97 mg/dL)、女性约高于 3.0 mmol/L (116 mg/dL)——全因死亡率反而高于中等水平者。极高值也可能来自大量饮酒、某些药物，或 CETP 缺陷等不带来心血管获益的基因变异。HDL-C 偏高最合适的解读是「这个数字不增加担忧」，而不是可以不管 LDL-C、ApoB 和血压的理由。

常见原因:

  • 规律的有氧运动、健康的体重和良好的胰岛素敏感性——最常见、也是有利的原因。
  • 饮酒，它会随饮酒量升高 HDL-C，却不带来这个数字所暗示的保护作用。
  • 雌激素——女性水平高于男性，口服雌激素治疗也会使其升高。
  • CETP、肝脂酶或 SR-BI 的遗传变异会减慢 HDL 清除；其中有些对心脏是中性的，有些则不是。
  • 贝特类、烟酸及部分抗癫痫药等药物。

高密度脂蛋白胆固醇偏低意味着什么？

HDL-C 偏低是人群研究中最稳定的心血管风险标志之一，而且通常与胰岛素抵抗的其他表现一起出现：甘油三酯偏高、腹部脂肪堆积、空腹血糖升高和血压偏高。2019 年 ESC/EAS 指南把男性 HDL-C 低于 1.0 mmol/L (40 mg/dL)、女性低于 1.2 mmol/L (45 mg/dL) 列为风险升高的标志；2018 年 AHA/ACC 指南把 HDL-C 偏低算作增加风险的代谢综合征特征之一。有意义的应对是针对原因——体重、运动、吸烟、甘油三酯——因为这些能改变风险；而单纯升高 HDL-C 的药物并没有做到。

常见原因:

  • 胰岛素抵抗、腹型肥胖和 2 型糖尿病，它们升高甘油三酯并加速 HDL 颗粒的分解。
  • 吸烟，它降低 HDL-C 并损害其功能。
  • 缺乏运动，以及精制碳水化合物和糖摄入偏高的饮食。
  • 药物，包括合成代谢类固醇及其他雄激素、部分孕激素、β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和异维 A 酸。
  • ApoA-I、ABCA1 (Tangier 病) 或 LCAT 的罕见遗传缺陷，HDL-C 自出生起就极低。

除了疾病，什么会让高密度脂蛋白胆固醇波动？

饮酒 使其升高
酒精会剂量依赖地升高 HDL-C，主要通过增加 ApoA-I 的合成，经常饮酒的人都能看到这个效应。但这种升高并不带来通常与这个数字相关的保护作用，所以经常饮酒者的「好看」HDL-C，不如不饮酒者的同一数值那样令人放心。
吸烟 使其降低
吸烟者的 HDL-C 比不吸烟者低几个百分点，戒烟后数周内即可恢复。戒烟后 HDL-C 的回升是最早可以测到的获益之一。
性激素——月经周期、妊娠、更年期、避孕药 双向影响
雌激素升高 HDL-C，雄激素降低它，这就是女性从青春期起数值高于男性的原因。HDL-C 在月经周期内有小幅波动，妊娠期升高，绝经后逐渐下降，服用口服避孕药时的变化方向则取决于其中的孕激素类型。
近期急性疾病、感染或手术 使其降低
急性期反应会使 HDL-C 急剧下降，有时降幅达三分之一甚至更多，需要数周才能恢复。生病期间或刚病愈时测的 HDL-C 会低估平时的水平。
药物 双向影响
合成代谢类固醇和睾酮、部分孕激素、β 受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和异维 A 酸会降低 HDL-C；贝特类、烟酸、口服雌激素和部分抗癫痫药会升高它。与新开或停用处方同时出现的变化，通常就是这个原因。
采样时处于减重的哪个阶段 双向影响
在体重正在下降的阶段，HDL-C 通常会先降低；等体重稳定后，它才会回升并超过起点。节食进行中测的数值可能比开始前还差；体重稳定几周之后的结果才有意义。

哪些饮食会影响高密度脂蛋白胆固醇？

  • 用不饱和脂肪替代精制碳水化合物——橄榄油、坚果、牛油果、深海鱼 — 升高 证据充分
  • 地中海饮食模式 — 升高 证据中等
  • 含糖饮料和精制碳水化合物偏高的饮食 — 降低 证据充分
  • 工业反式脂肪 — 降低 证据充分
  • 酒精——会抬高数值，但不是改善心血管风险的手段 — 升高 证据充分

哪些补剂与高密度脂蛋白胆固醇有关？

烟酸 (大剂量) (Niacin (nicotinic acid, high dose)) 证据充分
药理剂量的烟酸能使 HDL-C 升高约 15–25%，是所有药物中效果最强的，机制是减慢 HDL 清除并减少 VLDL 输出。但大型试验 AIM-HIGH 和 HPS2-THRIVE 都发现，在他汀基础上加用烟酸并不减少心血管事件——这是「HDL-C 数字本身不是治疗靶点」最清楚的证据。
常见剂量: 不给出通用剂量
注意事项: 能升高 HDL-C 的剂量属于处方级别，不适合自行决定；普通复合维生素中的烟酸含量对 HDL-C 没有影响。 潮红、瘙痒、血糖升高、尿酸升高和肝酶升高很常见；缓释制剂的肝脏风险更高。 在 HPS2-THRIVE 试验中，加用烟酸增加了严重不良事件——感染、出血、新发糖尿病——却没有心血管获益。
ω-3 脂肪酸 (EPA + DHA) (Omega-3 fatty acids (EPA + DHA)) 证据中等
海洋来源的 ω-3 脂肪酸主要降低甘油三酯，HDL-C 的小幅上升只是附带效果；DHA 对 HDL-C 的作用略强于 EPA。这个效应温和且次要——考虑 ω-3 的理由是甘油三酯，而不是这个数字。
常见剂量: 1-2 g/day of combined EPA and DHA
注意事项: 近期试验发现较高摄入量与心房颤动风险小幅增加有关。 可能延长出血时间；正在服用抗凝或抗血小板药物者应先咨询医生。 鱼腥味反酸和稀便很常见，随餐服用通常可以改善。

运动如何影响高密度脂蛋白胆固醇？

有氧运动 证据充分
运动量: 每周至少 120 分钟，单次时长比强度更重要；从每次约 30 分钟开始出现效果，并随时长增加而增强。
预期效果: 有氧训练能小幅但稳定地升高 HDL-C——Kodama 等人 2007 年的荟萃分析显示平均升高约 0.065 mmol/L (2.5 mg/dL)。幅度不大，但与药物造成的升高不同，它伴随着更好的 HDL 功能和更低的心血管风险。
抗阻训练 证据中等
运动量: 每周 2–3 次，覆盖主要肌群。
预期效果: 单独的抗阻训练对 HDL-C 的改变很小且不稳定。它的贡献体现在胰岛素敏感性、身体成分和血压上，以及让有氧加抗阻的综合方案更容易坚持。
高强度间歇训练 (HIIT) 新兴证据
运动量: 每周 2–3 次，短时高强度冲刺与恢复交替进行，替代部分匀速有氧训练。
预期效果: 在短期试验中，间歇训练升高 HDL-C 的幅度不低于中等强度持续运动，而总耗时更少。但其证据基础比传统有氧训练更小，试验周期也更短。

哪些生活方式因素会影响高密度脂蛋白胆固醇？

戒烟 证据充分
戒烟后数周内 HDL-C 即可回升，HDL 颗粒的功能也会改善——后者是数字本身看不出来的。在所有能改变 HDL-C 的手段中，戒烟对结局的影响最大。
体重，尤其是腰围 证据充分
体重稳定之后，持续减重可使 HDL-C 每减 1 kg 升高约 0.01 mmol/L，同时降低甘油三酯。相比总体重，腰围能更好地反映导致 HDL-C 偏低的内脏脂肪。
如实看待饮酒 证据充分
酒精会升高 HDL-C，但 2019 年 ESC/EAS 指南并不建议为此饮酒，遗传学研究也提示适量饮酒「护心」的表象很大程度上是混杂因素造成的。靠酒精撑起来的 HDL-C 不应算作保护。

检测高密度脂蛋白胆固醇前需要注意什么？

  • HDL-C 不需要空腹，它在餐后几乎不变。
  • 感染、手术或其他急性疾病期间及之后几周内不要检测，那时数值会假性偏低。
  • 如果体重正在下降，等体重稳定几周后再测；HDL-C 在减重过程中会先降，之后才回升。
  • 解读结果时要考虑近期的饮酒情况。靠饮酒抬高的数值不是保护性的数值。
  • 把 HDL-C 和甘油三酯放在一起看，不要单独看；这一对数值对胰岛素抵抗的提示远多于任何一个单项。

参考文献

  1. Madsen CM et al. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. Eur Heart J 2017 — https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx163
  2. Voight BF et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a mendelian randomisation study. Lancet 2012 — https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60312-2
  3. Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2020 — https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
  4. Grundy SM et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2019 — https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625
  5. Kodama S et al. Effect of aerobic exercise training on serum levels of high-density lipoprotein cholesterol: a meta-analysis. Arch Intern Med 2007 — https://doi.org/10.1001/archinte.167.10.999

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